3、討論
敗血癥和糖尿病都是常見(jiàn)的疾病,好發(fā)于老年人 ,隨著人口的老齡化 ,其發(fā)生率也是逐年上升 ,給社會(huì)和醫(yī)療帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。本組患者占我科收治的糖尿病總?cè)藬?shù)的2.2%（24/1090） ,患者年齡大 ,符合糖尿病和感染性疾病在老年人中常見(jiàn)的特點(diǎn);女性更多見(jiàn) ,與國(guó)內(nèi)多家報(bào)道相符。
細(xì)菌性敗血癥與真菌性敗血癥不同癥狀上 ,發(fā)熱程度多為高熱 ,部分患者可無(wú)發(fā)熱。熱型上 ,典型的馳張熱已不常見(jiàn) ,取而代之的熱型是間歇熱和不規(guī)則熱。伴隨癥狀上常有寒戰(zhàn)。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常升高,中性粒細(xì)胞比率也會(huì)上升。臨床癥狀常不典型,因此 ,在臨床上對(duì)懷疑有感染的糖尿病患者 ,要多考慮敗血癥的可能性 ,盡可能在抗生素應(yīng)用之前進(jìn)行多次的血培養(yǎng)檢查。
院外獲得性感染中,病原菌以革蘭陽(yáng)性球菌更常見(jiàn)。本組患者均為糖尿病患者 ,革蘭陰性桿菌相對(duì)于革蘭陽(yáng)性球菌略多見(jiàn) ,肺炎克雷桿菌、大腸埃希菌是zui常見(jiàn)的病原菌。弱致病力的細(xì)菌和正常菌 ,如人葡萄球菌 ,也可成為糖尿病患者敗血癥的致病菌。
糖尿病患者易并發(fā)感染性疾病。與非糖尿病患者相比,糖尿病患者并發(fā)感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加21% ,因感染而住院的風(fēng)險(xiǎn)增加117% ,因感染性疾病而死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加92%。重癥疾病本身也會(huì)加重高血糖 ,包括那些以前從未診斷過(guò)糖尿病的患者。本組患者入院時(shí)的糖化血紅蛋白平均數(shù)為9.55% ,入院時(shí)的平均血糖顯著高于根據(jù)此糖化血紅蛋白計(jì)算出的預(yù)計(jì)值。提示敗血癥常發(fā)生在血糖控制不良的患者 ,而感染會(huì)導(dǎo)致血糖進(jìn)一步的升高,并且能誘發(fā)急性并發(fā)癥,如糖尿病酮癥或酮癥酸中毒。
高血糖,哪怕是短期的高血糖 ,會(huì)導(dǎo)致免疫功能下降,傷口愈合延遲 ,術(shù)后感染 ,總體預(yù)后差。對(duì)合并2型糖尿病的敗血癥患者,糖化血紅蛋白是其死亡率和住院時(shí)間的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。嚴(yán)格地控制血糖能有利于疾病的控制與良好的預(yù)后。但zui近也有爭(zhēng)論。目前建議將血糖控制在8.3mmol/L以下,但是,即使在ICU 進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療也很難將血糖控制到接近正常的水平,在內(nèi)分泌科普通病房,在感染的患者將血糖控制到接近正常的水平是很困難的。本組患者雖經(jīng)過(guò)胰島素強(qiáng)化降糖 ,但血糖水平也未接近正常,而是在可接受的范圍之內(nèi),患者大多預(yù)后良,可能因?yàn)楸窘M患者是院外獲得性感染,敗血癥不是非常嚴(yán)重并在*時(shí)間考慮到敗血癥的可能,積極的抗感染支持治療有關(guān)。
長(zhǎng)期血糖控制不良的糖尿病患者尤其是老年女性患者,發(fā)生敗血癥的可能性較大,應(yīng)提高警惕,常伴有高熱,熱型常見(jiàn)間歇熱和不規(guī)則熱,常伴隨有寒戰(zhàn)。常來(lái)源于尿道、肺內(nèi)和皮膚,革蘭陰性桿菌略多,主要為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌,革蘭陽(yáng)性球菌中人葡萄球菌較常見(jiàn)。并發(fā)敗血癥會(huì)導(dǎo)致血糖進(jìn)一步升高,并誘發(fā)急性并發(fā)癥。及早考慮到敗血癥的可能性 ,積極抗感染的同時(shí)需要更好地控制血糖, 也利于改善預(yù)后。